Ervaringsleren (HC)

Ervaringsleren is het creëren van een specifieke situatie die een persoon in staat stelt concrete ervaringen op te doen op grond waarvan hij/zij gemotiveerd wordt en in staat gesteld wordt om tot reflectie over de eigen situatie te komen. Een goede combinatie tussen de concrete ervaringen en de reflectie hierop leidt tot nieuwe leerprocessen die uiteindelijk de persoon autonomie doet verwerven, waardoor een nieuw toekomstperspectief wordt verkregen (Ruikes, 1994, p.24). Hierbinnen is volgens sommigen de interactie tussen professionals het meest essentiële ingrediënt. In de relatie worden betekenisgeving, visie, en het streven naar een optimaal gebruik van elkaars mogelijkheden en ervaringen als belangrijke ingrediënten aangemerkt. 

Counseling: een reflectief ervaringsproces
Reflecteren verwijst naar het vermogen tot analyseren van het eigen functioneren. Maar ook om op basis van een analyse te kunnen komen tot nieuwe aanpakken, deze uit te proberen en de nieuwe ervaringen weer opnieuw te gebruiken. Health counselors helpen patiënten bij het nadenken over hun situatie, hetgeen ik hier aanduid met reflecteren. In het vorige artikel werd duidelijk dat wanneer met een patiënt gesproken wordt over veranderingen of verbeteringen diepgang wordt bereikt door op zoek te gaan naar de wijze waarop patiënten een eigen werkelijkheid construeren en daar veiligheid en vertrouwen (soms wantrouwen) aan ontlenen. Samen met een patiënt reflecteren op zijn situatie verondersteld ook leren. Door het gebruik van het ervaringsleren en het bijbehorende fasenmodel kan de health counselor samen met de patiënt een leerproces op gang brengen.
De kerngedachte (van het ervaringsleren) is dat iedereen over positieve mogelijkheden beschikt om sturing en inhoud te geven aan zijn eigen leven.
De opdracht bij het hulpverlenen is dan ook om samen met de patiënt te zoeken naar nieuwe uitdagingen. En na te gaan hoe een patiënt zichzelf mogelijk vastzet in eigen beelden van de werkelijkheid.
 
Voor de health counselor houdt dit onder andere in:
• Het mobiliseren en activeren van mogelijkheden van een patiënt;
• Het hanteerbaar maken van mogelijkheden/vaardigheden van een patiënt in het dagelijks leven;
• Patiënten medeverantwoordelijkheid laten dragen voor het plannen, organiseren en het tot een goed
einde brengen van activiteiten;
• De patiënt z’n eigen verantwoordelijkheid staat steeds voorop.
 
Health counselor interventies moeten uiteindelijk leiden tot meer zelfvertrouwen en zelfstandigheid;
• In het contact met patiënten de positieve kanten, vaardigheden en contactmogelijkheden uitbuiten;
• Veel patiënten hebben veelal een lange geschiedenis van faalervaringen. De inzet van de health counselor moet zijn om nieuwe kansen en mogelijkheden de ruimte te geven en de patiënt te stimuleren (nieuwe) stappen te zetten in het leven, daarbij werken aan zelfrespect en vertrouwen in zichzelf en anderen;
• De patiënt zichzelf laten tegenkomen en waar mogelijk direct laten leren uit de botsing en confrontatie met de realiteit van de omgeving, de situatie en mensen om zich heen;
• Het ontdekken van werkelijke autonomie.
 
Hierbij speelt de thematiek van afhankelijkheid een rol. Afhankelijkheid die voelbaar is in het
contact met patiënten en het samenwerken richting oplossingen. Hoe leert een patiënt dat
afhankelijkheid op bepaalde momenten goed is, maar dat er ook geappelleerd wordt aan eigen
beslissingen en het nemen van verantwoordelijkheid in het leven (Ruikes, 1994).
 
 
Model voor reflectie
Het reflectieve leerproces is te visualiseren in een model voor reflectie (Korthagen 2000); zie figuur 1. Het model wordt aangevuld met per fase activiteiten en reflectievragen te benoemen.
Idealiter wordt het reflectieproces beschreven middels de volgende fasen:
 
Fase 1. Handelen (ervaring opdoen)
Fase 2. Terugblikken
Fase 3. Bewustwording van essentiële aspecten
Fase 4. Alternatieven ontwikkelen en daaruit kiezen
Fase 5. Uitproberen
 
Fase 5 is in feite het startpunt van een nieuwe leercyclus. De spiraal begint dus bij fase 1 waarin met de patiënt zo nauwkeurig mogelijk wordt beschreven wat er werkelijk gebeurt.
 
In het volgende schema wordt per fase aangegeven welke activiteiten en (standaard) vragen toegepast worden (Korthagen, 1998, 2000).
 
 
1. Ervaring – problematische situatie
Deze fase kent het observeren en beschrijven.
 
Observeren:
Observeren is de bekwaamheid om via zintuigen waar te nemen wat er zich afspeelt. De health counselor observeert wat er gebeurt in het contact/situatie met de patiënt. De betrokkenheid kan actief of passief zijn, open of bedekt. Een belangrijke blokkade voor goed observeren is angst. Bij patiënten kan het observatievermogen onvoldoende ontwikkeld of afgestompt zijn. De wereld kan door de patiënt ervaren worden als één kleurloze, eentonige massa. De health counselor kan de patiënt helpen de situatie /concrete ervaring van het hier en nu waar te nemen, aan te scherpen of er (gevoelsmatig) contact mee te maken.
Vragen kunnen bijvoorbeeld zijn:
“ Welk geluid hoor je nu?” , “Welke geur herkende je toen?”
Waarnemen is de eerste stap om informatie op te nemen.
 
Beschrijven:
Beschrijven berust op de bekwaamheid zich een gebeurtenis te herinneren, zich al de details en omstandigheden van dit gebeuren voor de geest te halen, en deze informatie mee te delen aan een andere persoon (= health counselor).
De health counselor help de patiënt om zijn ervaringen/verhaal/probleem te omschrijven. Een beschrijving bestaat altijd uit de structuur en de inhoud van een gebeuren. De volgende vragen kunnen behulpzaam zijn:
“Wie was betrokken bij die gebeurtenis?” ,”Wat was ieders aandeel?” , “Wat heb je toen gezegd?”
, “Wat dacht je op dat ogenblik?”
 
2. Terugblikken
In deze fase staan analyseren en formuleren centraal.
In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat deze fase bedoeld is om bewustwording te creëren op hetgeen een patiënt graag wil bereiken en op welke wijze hij zichzelf daarin beperkt.
 
 
Analyseren:
De health counselor zoekt samen met de patiënt naar logische verbanden, de betekenissen die de patiënt geeft aan een gebeurtenis. Analyseren omvat dus enerzijds het proces van verbanden leggen en anderzijds het proces van betekenis afleiden. In realiteit verlopen deze processen gelijktijdig.
Bij het verbanden leggen probeert de health counselor de patiënt te stimuleren om een verband tussen twee feiten of gebeurtenissen te zien. Bijvoorbeeld door de volgende vragen te stellen: “In welke zin lijken je broer en je vader op elkaar?”, Welk effect had jouw handelen op de situatie?, “Wat gebeurde er eerst,....daarna..., tenslotte...?” De patiënt wordt hiermee uitgenodigd tot het onderkennen van thema’s in een gebeurtenis. Bijvoorbeeld door de volgende vragen: “Wat zie je als voornaamste probleem in je relatie met je moeder?”, Wat concludeer je hieruit?”, Weet je hoe mensen in je omgeving op je reageren en wat vind je daarvan?”
 
Formuleren:
Deze stap is nodig om samen met de patiënt een probleem te formuleren en de patiënt te helpen het probleem op een eigen wijze te beschrijven.
 
3. Bewustwording van essentiële aspecten
Deze fase wordt gebruikt om de beschrijving van de patiënt te toetsen aan (mogelijk) nieuwe inzichten, maar ook om samen na te gaan of health counselor en patiënt op dezelfde golflengte zitten met betrekking tot de probleemomschrijving. Essentieel ingrediënt is het bewust worden van eigen eigen kwaliteiten/ mogelijkheden en op welke wijze de patiënt deze gebruikt om een gewenste situatie te bereiken.
In deze fase staan valideren en vooruitzien centraal.
 
Valideren:
Dit is de vaardigheid om de omschrijving en de betekenis die eraan gegeven wordt te checken (=
valideren). De health counselor probeert met de patiënt tot overeenkomst te komen over de inhoud en betekenis van de probleemsituatie.
Vragen die gesteld kunnen worden zijn: “ Begrijp ik je goed als je zegt..?”, Klopt het dat je mij wilt meedelen dat..?” Deze fase resulteert uiteindelijk in een formulering van hetgeen aan probleem (problemen) wordt ervaren.
 
Vooruitzien:
De health counselor zal met de patiënt de inzichten en (nieuwe) betekenissen overbrengen naar een nieuwe situatie. De patiënt uitdagen om de inzichten in een nieuw perspectief te zien en te reflecteren op eigen mogelijkheden in een nieuwe situatie. Om de patiënt te activeren bij het vooruitzien, kunnen de volgende vragen behulpzaam zijn: “ Wat zou je doen als een dergelijke situatie zich opnieuw voordeed?”, “Nu je tot dit inzicht bent gekomen, hoe ga je deze situatie in het vervolg aanpakken?”.
 
4. Alternatieven
Deze laatste fase in het leerproces bestaat uit het integreren en gebruiken.
 
Integreren:
De health counselor zal samen met de patiënt voorgaande inzichten toepassen in bestaande denkpatronen en gedragswijzen. Proberen de patiënt middels een “nieuwe bril” naar de situatie te laten kijken, er dingen uit te leren die hij tot dan toe niet gezien heeft.
 
Gebruiken:
Nieuwe inzichten en vaardigheden worden toegepast in concrete situaties in de behandeling en in de eigen leefsituatie. Deze nieuwe feiten en gebeurtenissen vormen het basismateriaal voor een nieuwe cyclus in het leerproces; in feite fase vijf. Elke nieuwe cyclus brengt de patiënt dichter bij adequaat denken en probleemoplossend gedrag. Het gaat hierbij om het ontwikkelen en toepassen van zowel intellectuele vaardigheden als interpersoonlijke vaardigheden. Bij veel patiënten zijn de vaardigheden latent of sluimerend aanwezig. Ze dienen geoefend te worden, zodat de patiënt op de eigen vaardigheden kan vertrouwen.
 
 
Reflectieve vragen
Tomm (1988) stelt dat het stellen van reflectieve vragen een effectieve manier is om de patiënt of patiëntsysteem uit te dagen een eigen hulpvraag te formuleren, eigen ideeën te omschrijven, eigen creativiteit te onderzoeken en te gebruiken in de context van de hulpvraag.
Reflectieve vragen vormen dus een hulpmiddel om na te gaan hoe iemand zijn werkelijkheid of waarheid creëert .
Een health counselor kan op systematische wijze en in vraagvorm een patiënt stimuleren achterliggende gedachten of inhouden naar voren te halen. Maar ook de patiënt helpen zichzelf meer “gewaar” te worden (stimuleren van eigen waarneming). Bovenstaande verwijst naar reflectie als interne dialoog (voltrekt zich in het denken en ervaren van één persoon) en een externe dialoog (reflectie vindt plaats doordat health counselor en patiënt middels conversatie/taal elkaar hun eigen verhaal vertellen). Het stellen van een reflectieve vraag is ook een poging om iemand te stimuleren bij het nadenken over de eigen situatie, zijn eigen leven. Een ander kenmerk daarbij is dat de reflectie ontwikkelingsgericht is. De patiënt wordt uitgenodigd zelf na te denken.
Uitgangspunt is om de autonomie en de mens te respecteren.
Hierbij hoort ook de opvatting dat pasklare antwoorden zich veelal niet voldoen. Iedereen heeft namelijk een eigen originele persoonlijkheid. Inzichten over een probleem kunnen niet zomaar van de ene persoon naar de nadere persoon worden overgedragen.
Bovenstaande heeft als vertrekpunt de veronderstelling dat er geen objectieve kenbare werkelijkheid bestaat. Ook verwerpt deze visie het idee dat we in het hulpverlenen allesomvattende verklaringen of absolute waarheden moeten najagen.
De in figuur 1. beschreven (standaard) vragen geven structuur en richting aan gesprekken met patiënten. In aanvulling op deze vragen wil ik hierna globaal een door Karl Tomm (1987, 1988) ontwikkelt systeem van reflectieve vragen behandelen. Bennink (1994) heeft een eigen ordening aangebracht en vertaald naar het supervisieproces.
 
In dit artikel wordt een selectie gepresenteerd van reflectieve vragen. Het is zeker geen uitputtend geheel aan vragen.
 
 

Fasen
Activiteiten
Reflectievragen
 
 
 
1. ervaring –
problematische situatie
• Observeren
• Beschrijven
Zo concreet mogelijk beschrijven: tegen
welk probleem liep of loopt u op?
2. terugblikken
• Analyseren
• Formuleren
• Nauwkeurig een eerste exploratie van de situatie of het probleem, m.b.v. de volgende vragen:
• Wat gebeurde er concreet?
• Wat wilde u?
• Wat deed u?
• Wat dacht u?
• Wat voelde u?
• Wat denkt u dat de ander(en)
willde(n), deed (deden), dacht(en), voelde(n)
 
3. bewustwording van essentiële aspecten
• Valideren
• Vooruitzien
• Wat is de samenhang van de antwoorden van de vorige vragen?
• Wat is daarbij de invloed van de omgeving als geheel?
• Wat wil(de) u eigenlijk graag bereiken of creëren?
• Hoe beperkt(e) u uzelf om dat te bereiken? (denk aan: gedrag, gevoelens, beelden, geloof etc.)
• Op welke wijze wordt steun ervaren in de omschreven situatie en bij wie?
• Wat betekent dit alles nu voor u?
• Wat is dus het probleem ( of de positieve ontdekking)?
 
4. alternatieven
• Integreren
• Gebruiken
• Welke alternatieven zie ik (oplossingen of manieren om gebruik te maken van mijn ontdekking)?
• Welke voor- en nadelen hebben die voor u in deze situatie?
• Wat neemt u zich voor voor de volgende keer, in een nieuwe situatie?
• Bewust worden van persoonlijke kwaliteiten: welk onderliggend potentieel (kwaliteiten/mogelijkheden) kunt u benutten om uw doel te bereiken en de beperkingen te overwinnen?
 
5. experimenteren
Activiteiten van de patiënt zelf
Wilt u de persoonlijke kwaliteiten vasthouden, nieuwe mogelijkheden benutten en de beperking loslaten?
• Wat wilde u bereiken?
• Waar wilde u op letten?
• Wat wilde u uitproberen?
 
Figuur 1. Fasen van reflectie en reflectiebevorderende vragen

 
 
Bruikbare reflectievragen worden hierna kort uitgewerkt.
1. Herkaderings- of structureringsvragen
 
Hierbij worden de zaken anders benoemd. Het idee hierbij is dat ieder gedrag een positieve bedoeling heeft. Achterliggende gedachte is dat bij herkaderen het probleem anders gezien wordt en er meer invalshoeken voor een oplossing komen. Het kernmechanisme is: het vertrouwde vreemd maken. Deze vragen zijn vooral goed toepasbaar bij impasses in de probleemdefiniëring, bij een negatief zelfbeeld of bij overdreven positieve overtuigingen.
 
a.Het verkennen van de tegenovergestelde inhoud.
Naast een inhoud met een negatieve intentie wordt een inhoud met een positieve intentie gezet (of omgekeerd).
 
Voorbeeld: Jij ervaart veel strijd en negativiteit in je relatie met je vrouw. Is er nog iets positiefs dat jullie bindt? Je bent uitgesproken in hetgeen je niet van me verwacht. Kun je me ook vertellen wat ik wel moet doen?
 
b. Het verkennen van de tegenovergestelde context
Hierbij wordt gedrag of een verschijnsel geplaatst in een context waarin het een positieve betekenis zou kunnen hebben.
 
Voorbeeld: Wie van jullie heeft nu eigenlijk de meeste lol in (of: het meeste voordeel bij) ruzie maken? In hoeverre is jouw geuite boosheid over de situatie niet meer dan het stellen van een duidelijke grens?
 
c.Het verkennen van een tegenovergestelde betekenis
Hierbij wordt er niets veranderd aan het verschijnsel/gedrag, maar wordt er een nieuwe betekenis toegekend; bijvoorbeeld op grond van een veronderstelde positieve intentie.
 
Voorbeeld: Hoe zou het voor je zijn, te merken dat de houding van je moeder eerder voortkomt uit bezorgdheid over jouw gezondheid dan uit overheersingoverwegingen? Hoe zou het voor je zijn als je zou merken dat je vermeende luiheid werd uitgelegd als het zorgvuldig omgaan met de eigen energie?
 
d. Het verkennen van de behoefte de bestaande situatie in stand te houden.
Met deze vragen wordt gepoogd de patiënt een andere kijk op de situatie te geven.
 
Voorbeeld: Welke voordelen heeft het ruziemaken in jullie relatie?
 
e. Het verkennen van het toepassen van een begrip op jezelf.
Hierbij worden begrippen of opvattingen op de patiënt zelf van toepassing gemaakt. Het achterliggende doel is om de eigen visie op een situatie uit te dagen.
 
Voorbeeld: Je zegt dat je vrouw zo claimend is, maar hoe claimend ben je zelf?
 
f. Het verkennen van een metakader.
Hier wordt het verschijnsel in een nieuw kader geplaatst, waardoor de visie erop wordt uitgedaagd.
 
Voorbeeld: Wanneer en onder welke voorwaarden zou het geschetste probleem ophouden een probleem te zijn?
 
 
2. Onderscheid-verhelderende vragen
 
Het doel van deze vragen is een gedetailleerder besef van het probleem te bevorderen. Deze vragen zijn goed bruikbaar bij de analyse van problemen.
 
a. Het verhelderen van categorieën
Voorbeeld: Als je echtgenoot kortaf doet, is dat omdat zij het druk heeft, ze slecht geslapen heeft of mogelijk niet wil praten?
 
 
b. Het verhelderen van causale en motivationele verbanden
Voorbeeld: Komen jullie elke keer om dezelfde reden niet tot goede afspraken over het tijdstip dat jullie zoon thuis moet komen? Zijn er nog meer redenen te bedenken waarom je je aan deze situatie ergert?
 
c.Het verkennen van volgordes en interpuncties
Voorbeeld: Is de spanning in de relatie groot omdat jullie elkaar geen ruimte laten, of levert het ontbreken ruimte in jullie relatie de nodige spanning op?
 
d. Het verhelderen van abstractieniveaus
Voorbeeld: Kun je aangeven met welke thema’s in je leven de door jou geschetste problemen samenhangen?
Je schetst een algemeen probleem. Kun je vertellen waar het probleem volgens jou uit bestaat ( concrete verschijnselen)?
 
e. Het verhelderen van criteria
Voorbeeld: Wat weegt voor jou het zwaarst: de loyaliteit naar je ouders, of het vertrouwen in je echtgenoot?
Is je beslissing om je ziek te melden gebaseerd op de wens verdere trammelant met je baas te voorkomen, of de wens tot overleven?
 
 
 
 
3. Vragen vanuit het perspectief van de toeschouwer
 
De patiënt wordt door deze vragen uitgedaagd om zijn situatie te beschouwen vanuit een extern
standpunt.
 
a. het bevorderen van zelfinzicht
Voorbeeld: Wat zou een videoopname van jouw gesprek met je vader te zien geven?
 
b. het bevorderen van inzicht in anderen
Voorbeeld: Beschrijf je probleem eens vanuit het gezichtspunt van je dochter.
Hoe zou je moeder in dit geval het probleem aanpakken?
 
c. het bevorderen van de interpersoonlijke waarneming
Voorbeeld: Wat zou je partner denken dat jij vindt van zijn problemen?
 
d. het verkennen van interpersoonlijke interactie
Voorbeeld: Hoe reageer je als je maatschappelijk werker niet naar je luistert?
 
e. het gebruiken van ervaringen van anderen
Voorbeeld: Hoe zou een “ervaren” moeder zich in zo’n situatie voelen?
 
Samenvatting
Het in gesprek zijn met een patiënt of patiëntsysteem is in dit artikel uitgewerkt als een reflectief ervaringsproces. De nadruk leggen op reflectie als leidend principe in het bespreken van
werkelijkheden en “waarheidsconstructies” heeft als valkuil het blijven inzoomen op wat er was. Het gebruik ervan moet juist een stimulans geven om samen met de patiënt te praten over wat er nu mogelijk is. Het model, de activiteiten en de vragen zijn een eerste aanzet om de health counselor een handvat te bieden bij gespreksvoering.
Gesprekken die een andere toon en kleur krijgen als de intentie verandert van “ik weet wat goed voor u is” naar “hoe leert u te leven met uw werkelijkheid?” of “zal ik u steunen om de (soms bizarre) werkelijkheid te verhelderen en leefbaar te maken?”.
Böck (1997) heeft bovenstaande kernachtig verwoord: “ Therapie moet het gevecht om behoud van identiteit bijstaan, pogen het verdere ziekteproces tot staan te brengen en de afsplitsing van belevingsinhouden voorzichtig tegenwerken”, (p. 6).
 
 
Literatuur
• Bennink, H., 1994, Reflectieve vragen in supervisie- en andere begeleidingsgesprekken, In: Supervisie in opleiding en beroep, elfde jaargang, nr. 1, p. 23 – 45
• Bock, T., 1997, Op weg naar een dialoog-psychiatrie, In: Deviant, nr.15, p. 4 - 7
• Korthagen, F.A.J., 1998, De reflectieve organisatie. Naar systematiek in de relatie tussen werken en leren, In: Handboek effectief opleiden, p. 13.5-1 - 13.5-19
• Korthagen, F.A.J., 2000, De organisatie in balans; reflectie en intuïtie als complementaire processen, In: M & O, mei/juni, p. 36 – 52
 
• Lambrechts, G., 1994, Het eigen gezicht van de gestalttherapie; gestalttherapie opnieuw bekeken vanuit figuur en achtergrond, Instituut voor Communicatie, Kortrijk
• Neuman, B., 1995, The Neuman Systems Model, third ed., Appleton & Lange, Norwalk
• Ruikes, J.M., 1994, Ervaren en leren, SWP, Utrecht
Tomm, K., 1987, Interventive Interviewing: part II. Reflexe questioning as a means to enable self-healing, In: Familiy Process, Vol. 26, june, p. 167 – 183
Tomm, K., 1988, intervening Interviewing: Part III, Intending to ask lineal, circular, strategic, of reflexive questions? In: Family Process, Vol. 27, march, p. 1 – 15
• Venneman, B.J.M., Padt van der, I, 2000, Sociale Psychiatrie; een oriëntatie op een begrip, interne notitie wergroep LOO. MGZ- GGZ
• Verberk, F., Kuiper de, M., 1998, Verpleegkunde volgens het Neuman System Model, 2e druk, HBO-reeks Gezondheidszorg/Welzijn, van Gorcum, Assen.